INSTRUCTOR: JAIME J. CHARFEN
REANIMACION NEONATAL
La pérdida de bienestar fetal
perinatal es la situación que con mayor frecuencia condiciona la necesidad de
reanimación cardiopulmonar del recién nacido en el momento del parto. Se estima
que un 10 % de los recién nacidos van a requerir algún tipo de reanimación al
nacimiento, siendo este porcentaje mucho más elevado en los recién nacidos más
inmaduros. La mayoría iniciarán la respiración tras sencillas maniobras de
aspiración de la vía aérea, secado y estimulación táctil y sólo unos pocos
precisarán ventilación con bolsa y mascarilla, intubación endotraqueal o
administración de fármacos.
No siempre es posible predecir
si un recién nacido necesitará o no reanimación. La recogida de información por
el pediatra que asiste al parto, sobre los factores de riesgo durante el
embarazo o en el curso del parto, va a permitir anticipar los problemas y
organizar, preparar y coordinar el equipo.
Pasos de la reanimación
neonatal
Si el recién nacido es a
término, tiene llanto enérgico y respiración efectiva, buen tono muscular y el
líquido amniótico ha sido claro puede permanecer con la madre para recibir los
cuidados de rutina (secar, evitar pérdida de calor, limpiar la vía aérea con gasas
y aspirar si es necesario). Si alguno de los supuestos anteriores es negativo
se procederá a la estabilización inicial.
Estabilización inicial
Colocar al niño bajo una
fuente de calor radiante, secándole suavemente con toallas calientes que serán
posteriormente sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la
superficie corporal incluida la cabeza. El recién nacido debe estar en decúbito
supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido.
Se evitará la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que ambas provocan
obstrucción de la vía aérea del recién nacido impidiéndole que respire
adecuadamente. Para mantener la cabeza en la posición correcta puede ser útil
colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm. Si el niño
tiene actividad respiratoria pero la ventilación no es adecuada es probable que
la vía aérea esté obstruida por secreciones (si existe meconio ver situaciones
especiales). Para limpiar la vía aérea, aspirar suavemente, a intervalos no superiores
a 5 s, primero la boca y después la nariz utilizando una sonda de 10 F (8 F en
prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presión negativa. En la boca la sonda
de succión no debe introducirse más allá de 5 cm desde el labio.
En la mayoría de los niños la
estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la
respiración, no obstante, existen métodos adicionales de estimulación táctil
como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del niño
con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos.
No se deben utilizar métodos más agresivos de estimulación.
Valoración
La estabilización inicial no
debe consumir más que unos pocos segundos. El paso siguiente es la valoración
del recién nacido, que debe hacerse lo antes posible y junto con los primeros
pasos de estabilización, sobre la base de 3 parámetros: respiración, frecuencia
cardíaca y color. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de
obtener el test de Apgar al minuto de vida.
A ) Respiración: el llanto del
niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si no está
presente, la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, la
profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de
patrones respiratorios anómalos como respiración en boqueadas (gasping) o
quejido.
B )Frecuencia cardíaca: puede
ser evaluada auscultando el latido cardíaco con estetoscopio (que es la
maniobra más fiable), tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las
arterias braquial o femoral.
C ) Color: debe observarse si
el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica
es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.
Administración de oxígeno
Si tras la estabilización
inicial existe cianosis central en un recién nacido que está respirando y cuya
frecuencia cardíaca es superior a 100 lat./min se debe considerar la
administración de oxígeno en forma de flujo libre.
En la actualidad la
controversia de reanimación con aire u oxígeno 100 % no está resuelta, y en las
recomendaciones internacionales se mantiene el uso de oxígeno al 100 %. Sin
embargo, el oxígeno a altas concentraciones produce la liberación de radicales
libres de oxígeno con acción citotóxica sobre diferentes órganos. Por otra
parte, diversos estudios en humanos y en experimentación animal han encontrado
que el aire es tan efectivo como el oxígeno en la reanimación neonatal, aunque
existen resultados discordantes y problemas metodológicos en algunos estudios,
lo que impide que en el momento actual exista un consenso universalmente
aceptado. Por ello, aunque la recomendación internacional es administrar
oxígeno al 100 %, también es razonable empezar por concentraciones mínimas de
oxígeno e ir aumentando la concentración de oxígeno si la respuesta no es
adecuada.
Considerando todo lo anterior
es recomendable incorporar al paritorio un mezclador aire/oxígeno (o 2
caudalímetros uno para el oxígeno y otro para el aire conectados a un tubo por
un sistema en Y) que permita administrar la fracción inspiratoria de oxígeno
(FiO2) adecuada y un pulsioxímetro que permita monitorizar la saturación de
oxígeno (SaO2) (objetivo en recién nacido a término 93-97 %) y en el prematuro
(85-92 %). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la acidosis reduce la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la SaO2 puede ser baja a pesar de
una adecuada presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y que un recién nacido
sano puede tardar más de 10 min en alcanzar una SaO2 > 95 % preductal (mano
derecha) y cerca de una hora en alcanzar la misma saturación posductal.
Ventilación con presión
positiva
El objetivo primario en el
manejo del recién nacido apneico o bradicárdico en sala de partos es establecer
una ventilación efectiva. Con las primeras respiraciones tanto espontáneas como
asistidas se crea la capacidad residual funcional. En el momento actual no se
conocen los parámetros óptimos de ventilación (pico de presión, tiempo inspiratorio
y frecuencia) que permiten establecer una adecuada capacidad residual
funcional.
Mascarilla y bolsa
autoinflable
Indicaciones
Se iniciará la ventilación en
presencia de apnea o respiración en boqueadas (gasping) o si la frecuencia
cardíaca es inferior a 100 lat./min a pesar de que se haya iniciado la
respiración. Elegir el dispositivo para administrar presión positiva: puede
usarse tanto la bolsa autoinflable (con válvula de seguridad, opcional válvula
de presión positiva al final de la espiración [PEEP]), de manejo más fácil,
como la bolsa de anestesia o un dispositivo mecánico con tubo en T. Este último
permite prefijar la PEEP y el pico de presión. Es de manejo fácil, si bien el
uso de tiempos de insuflación y frecuencias adecuados requiere entrenamiento.
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea puede
ser utilizada en algunas situaciones (ventilación con mascarilla facial
ineficaz e imposibilidad de intubación), pero todavía existe escasa experiencia
en recién nacidos para recomendarla de primera elección.
Intubación endotraqueal
Indicaciones
Si la ventilación con bolsa
y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torácicos,
a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo
descenso de la frecuencia cardíaca.
Necesidad de administrar
masaje cardíaco.
Si se prevé una ventilación
prolongada con bolsa y mascarilla facial.
Si se requiere aspiración
traqueal (ver situaciones especiales).
En casos de hernia
diafragmática, el recién nacido debe ser intubado inmediatamente evitando así
la entrada de aire en el intestino lo cual compromete la función pulmonar.
Prematuros
Masaje cardíaco
La asfixia produce hipoxia
tisular, vasoconstricción periférica, acidosis, disminución de la
contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardíaca. La adecuada
ventilación y oxigenación previene en la mayor parte de los casos esta
situación.
Indicaciones
Iniciar masaje cardíaco si
después de 30 s de ventilar al niño con presión positiva:
La frecuencia cardíaca es
inferior a 60 lat./min.
Administración de fármacos y
fluidos
El uso de fármacos para
reanimación neonatal es necesario en muy pocas ocasiones en la sala de partos.
Adrenalina
Indicaciones
Debe ser administrada en casos
de asistolia o si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min a pesar de
ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante al menos 30
s.
Dosis
Por vía venosa: 0,01 a 0,03
mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg en una solución 1:10.000).
Por vía endotraqueal:
superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg) . La seguridad de estas dosis más altas
no ha sido evaluada. La dosis de adrenalina puede
repetirse cada 3-5 min.
Bicarbonato sódico
Su utilización en reanimación
neonatal sigue siendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su
uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros sólo si la acidosis
metabólica está avalada por el pH (pH < 7,20). La dosis recomendada es de
1-2 mEq/kg (de una solución en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de
bicarbonato) administrada en 2-3 min. El bicarbonato sódico es una solución
hiperosmolar y por tanto en prematuros de menos de 32 semanas de gestación no
se debe usar salvo en situaciones excepcionales y debe ser administrado muy
lentamente dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.
Naloxona
Indicaciones
La naloxona no se recomienda
como parte inicial de la reanimación en paritorio del recién nacido con
depresión respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la
frecuencia cardíaca y el color con la ventilación. No se debe administrar naloxona
a un hijo de madre adicta a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de
abstinencia grave.
Vía de administración
Las vías de elección son la
intravenosa y la intramuscular 9,10.
Dosis
La dosis recomendada es de 0,1
mg/kg. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de
naloxona cada 2-3 min si reaparecen signos de depresión respiratoria.
Temperatura
Aunque algunos estudios
demuestran que la hipotermia actúa como protector del cerebro tras un episodio
de asfixia, por el momento no existe suficiente evidencia que permita
recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimación del niño
asfíctico, aunque sí se debe prevenir la hipertermia
