Reanimacion Neonatal

DIPLOMADO DE AEROMEDICINA Y TRANSPORTE DE CUIDADOS CRITICOS

INSTRUCTOR: JAIME J. CHARFEN

ALUMNO: DAVID RABADAN SANDOVAL

"REANIMACION NEONATAL"

REANIMACION NEONATAL

La pérdida de bienestar fetal perinatal es la situación que con mayor frecuencia condiciona la necesidad de reanimación cardiopulmonar del recién nacido en el momento del parto. Se estima que un 10 % de los recién nacidos van a requerir algún tipo de reanimación al nacimiento, siendo este porcentaje mucho más elevado en los recién nacidos más inmaduros. La mayoría iniciarán la respiración tras sencillas maniobras de aspiración de la vía aérea, secado y estimulación táctil y sólo unos pocos precisarán ventilación con bolsa y mascarilla, intubación endotraqueal o administración de fármacos.

No siempre es posible predecir si un recién nacido necesitará o no reanimación. La recogida de información por el pediatra que asiste al parto, sobre los factores de riesgo durante el embarazo o en el curso del parto, va a permitir anticipar los problemas y organizar, preparar y coordinar el equipo.

 

Pasos de la reanimación neonatal

Si el recién nacido es a término, tiene llanto enérgico y respiración efectiva, buen tono muscular y el líquido amniótico ha sido claro puede permanecer con la madre para recibir los cuidados de rutina (secar, evitar pérdida de calor, limpiar la vía aérea con gasas y aspirar si es necesario). Si alguno de los supuestos anteriores es negativo se procederá a la estabilización inicial.

 Estabilización inicial

Colocar al niño bajo una fuente de calor radiante, secándole suavemente con toallas calientes que serán posteriormente sustituidas por otras secas, cubriendo la mayor parte de la superficie corporal incluida la cabeza. El recién nacido debe estar en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o con el cuello ligeramente extendido. Se evitará la hiperextensión y la flexión del cuello, ya que ambas provocan obstrucción de la vía aérea del recién nacido impidiéndole que respire adecuadamente. Para mantener la cabeza en la posición correcta puede ser útil colocar una toalla bajo los hombros, de altura no superior a 2 cm. Si el niño tiene actividad respiratoria pero la ventilación no es adecuada es probable que la vía aérea esté obstruida por secreciones (si existe meconio ver situaciones especiales). Para limpiar la vía aérea, aspirar suavemente, a intervalos no superiores a 5 s, primero la boca y después la nariz utilizando una sonda de 10 F (8 F en prematuros) sin exceder los 100 mmHg de presión negativa. En la boca la sonda de succión no debe introducirse más allá de 5 cm desde el labio.

En la mayoría de los niños la estimulación que se realiza al secarles es suficiente para inducir la respiración, no obstante, existen métodos adicionales de estimulación táctil como dar palmadas suaves en la planta de los pies o frotar la espalda del niño con una compresa templada en sentido caudo-craneal, que pueden ser efectivos. No se deben utilizar métodos más agresivos de estimulación.

Valoración

La estabilización inicial no debe consumir más que unos pocos segundos. El paso siguiente es la valoración del recién nacido, que debe hacerse lo antes posible y junto con los primeros pasos de estabilización, sobre la base de 3 parámetros: respiración, frecuencia cardíaca y color. No se debe retrasar el inicio de estas maniobras en espera de obtener el test de Apgar al minuto de vida.

A ) Respiración: el llanto del niño es la confirmación del inicio de una adecuada ventilación. Si no está presente, la respiración debe ser evaluada observando la frecuencia, la profundidad y simetría de los movimientos respiratorios o la existencia de patrones respiratorios anómalos como respiración en boqueadas (gasping) o quejido.

B )Frecuencia cardíaca: puede ser evaluada auscultando el latido cardíaco con estetoscopio (que es la maniobra más fiable), tomando el pulso en la base del cordón umbilical o en las arterias braquial o femoral.

C ) Color: debe observarse si el niño tiene color sonrosado, está cianótico o pálido. La cianosis periférica es habitual y no significa en sí misma hipoxemia.

Administración de oxígeno

Si tras la estabilización inicial existe cianosis central en un recién nacido que está respirando y cuya frecuencia cardíaca es superior a 100 lat./min se debe considerar la administración de oxígeno en forma de flujo libre.

En la actualidad la controversia de reanimación con aire u oxígeno 100 % no está resuelta, y en las recomendaciones internacionales se mantiene el uso de oxígeno al 100 %. Sin embargo, el oxígeno a altas concentraciones produce la liberación de radicales libres de oxígeno con acción citotóxica sobre diferentes órganos. Por otra parte, diversos estudios en humanos y en experimentación animal han encontrado que el aire es tan efectivo como el oxígeno en la reanimación neonatal, aunque existen resultados discordantes y problemas metodológicos en algunos estudios, lo que impide que en el momento actual exista un consenso universalmente aceptado. Por ello, aunque la recomendación internacional es administrar oxígeno al 100 %, también es razonable empezar por concentraciones mínimas de oxígeno e ir aumentando la concentración de oxígeno si la respuesta no es adecuada.

Considerando todo lo anterior es recomendable incorporar al paritorio un mezclador aire/oxígeno (o 2 caudalímetros uno para el oxígeno y otro para el aire conectados a un tubo por un sistema en Y) que permita administrar la fracción inspiratoria de oxígeno (FiO2) adecuada y un pulsioxímetro que permita monitorizar la saturación de oxígeno (SaO2) (objetivo en recién nacido a término 93-97 %) y en el prematuro (85-92 %). Sin embargo, hay que tener en cuenta que la acidosis reduce la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno y la SaO2 puede ser baja a pesar de una adecuada presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) y que un recién nacido sano puede tardar más de 10 min en alcanzar una SaO2 > 95 % preductal (mano derecha) y cerca de una hora en alcanzar la misma saturación posductal.

Ventilación con presión positiva

El objetivo primario en el manejo del recién nacido apneico o bradicárdico en sala de partos es establecer una ventilación efectiva. Con las primeras respiraciones tanto espontáneas como asistidas se crea la capacidad residual funcional. En el momento actual no se conocen los parámetros óptimos de ventilación (pico de presión, tiempo inspiratorio y frecuencia) que permiten establecer una adecuada capacidad residual funcional.

Mascarilla y bolsa autoinflable

Indicaciones

Se iniciará la ventilación en presencia de apnea o respiración en boqueadas (gasping) o si la frecuencia cardíaca es inferior a 100 lat./min a pesar de que se haya iniciado la respiración. Elegir el dispositivo para administrar presión positiva: puede usarse tanto la bolsa autoinflable (con válvula de seguridad, opcional válvula de presión positiva al final de la espiración [PEEP]), de manejo más fácil, como la bolsa de anestesia o un dispositivo mecánico con tubo en T. Este último permite prefijar la PEEP y el pico de presión. Es de manejo fácil, si bien el uso de tiempos de insuflación y frecuencias adecuados requiere entrenamiento.

Mascarilla laríngea

La mascarilla laríngea puede ser utilizada en algunas situaciones (ventilación con mascarilla facial ineficaz e imposibilidad de intubación), pero todavía existe escasa experiencia en recién nacidos para recomendarla de primera elección.

Intubación endotraqueal

Indicaciones

­ Si la ventilación con bolsa y mascarilla es ineficaz, evidenciada por la ausencia de movimientos torácicos, a pesar de estar realizando la maniobra correctamente, y/o por el continuo descenso de la frecuencia cardíaca.

­ Necesidad de administrar masaje cardíaco.

­ Si se prevé una ventilación prolongada con bolsa y mascarilla facial.

­ Si se requiere aspiración traqueal (ver situaciones especiales).

­ En casos de hernia diafragmática, el recién nacido debe ser intubado inmediatamente evitando así la entrada de aire en el intestino lo cual compromete la función pulmonar.

­ Prematuros

Masaje cardíaco

La asfixia produce hipoxia tisular, vasoconstricción periférica, acidosis, disminución de la contractilidad del miocardio, bradicardia y parada cardíaca. La adecuada ventilación y oxigenación previene en la mayor parte de los casos esta situación.

Indicaciones

Iniciar masaje cardíaco si después de 30 s de ventilar al niño con presión positiva:

­ La frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min.

Administración de fármacos y fluidos

El uso de fármacos para reanimación neonatal es necesario en muy pocas ocasiones en la sala de partos.

Adrenalina

Indicaciones

Debe ser administrada en casos de asistolia o si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 lat./min a pesar de ventilación adecuada con presión positiva y masaje cardíaco durante al menos 30 s.

Dosis

­Por vía venosa: 0,01 a 0,03 mg/kg de peso (0,1-0,3 ml/kg en una solución 1:10.000).

Por vía endotraqueal: superior a 0,03 mg/kg (hasta 0,1 mg/kg) . La seguridad de estas dosis más altas no ha sido evaluada. La dosis de adrenalina puede repetirse cada 3-5 min.

 Bicarbonato sódico

Su utilización en reanimación neonatal sigue siendo motivo de controversia. Algunos autores recomiendan su uso si fracasan todas las medidas anteriores, otros sólo si la acidosis metabólica está avalada por el pH (pH < 7,20). La dosis recomendada es de 1-2 mEq/kg (de una solución en agua bidestilada que lleve 0,5 mEq/ml de bicarbonato) administrada en 2-3 min. El bicarbonato sódico es una solución hiperosmolar y por tanto en prematuros de menos de 32 semanas de gestación no se debe usar salvo en situaciones excepcionales y debe ser administrado muy lentamente dado el mayor riesgo de hemorragia intracraneal.

Naloxona

Indicaciones

La naloxona no se recomienda como parte inicial de la reanimación en paritorio del recién nacido con depresión respiratoria. Antes de administrar naloxona se debe recuperar la frecuencia cardíaca y el color con la ventilación. No se debe administrar naloxona a un hijo de madre adicta a opiáceos ya que puede precipitar un cuadro de abstinencia grave.

Vía de administración

Las vías de elección son la intravenosa y la intramuscular 9,10.

Dosis

La dosis recomendada es de 0,1 mg/kg. Posteriormente el niño debe ser vigilado, repitiéndose la dosis de naloxona cada 2-3 min si reaparecen signos de depresión respiratoria.

Temperatura

Aunque algunos estudios demuestran que la hipotermia actúa como protector del cerebro tras un episodio de asfixia, por el momento no existe suficiente evidencia que permita recomendar la hipotermia de forma rutinaria en la reanimación del niño asfíctico, aunque sí se debe prevenir la hipertermia